Resume Ispa pada anak

RESUME

ISPA

Tgl masuk Rs :23-07-2013                                                                  Diagnosa:ISPA

Tgl pengkajian:23-07-2013                                                                   Ruangan:Poli Anak

Jam pengkajian:11-00                                                                           No Rek   :18 49 46

1.Biodata

A. identitas Klien

Nama : An” “A”

Tanggal Lahir : 04-07-2008

Umur : 6 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jln.emy saelan

B. identitas suami dan istri            

Nama : “Tn” N                                                                         Nama: “Ny”I

Umur:30 Thn                                                                           Umur:35 Thn

Agama:Islam                                                                           Agama:Islam

Pendidikan:SMA                                                                      Pendidikan:SMA                     

Alamat :Jln.Emy Saelan                                                          Alamat :Jln.Emy Saelan

2.RIWAYAT KESEHATAN

     A.Keluhan Utama : Batuk berlendir dan pilek

     B.Riwayat Keluhan : Klien masuk RS  dengan keluhan batuk berlendir di sertai pilek 2 hari yang lalu

    C.Factor pencetus : Apa bila klien terkena angin,asap rokok, dan debu

     D.Sifat keluhan : Batuk klien meningkat pada malam hari

     E.Riwayat penyakit sekarang : Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak,      nafsu makan                                                       menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan

    F.Riwayat penyakit  dahulu : klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit (ISPA )

   G.Riwayat penyakit keluarga : Menurut orang tua klien, kakak klien juga pernah mengalami sakit seperti                                                       penyakit klien tersebut.

C.PEMERIKSAAN FISIK

A.Kesadaran : kompos mentis

B.TTV                :  TD :                                     P:

                            N :        

C.Sistem Pernafasan

            1.Hidung :

          -Inspeksi:
Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
Tampak batuk tidak produktif

            2.Leher :

          -Palpasi

 Tdk Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe servikalis Tidak atau teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

            3.Dada :        

          -Perkusi
Suara paru normal (resonance)

          -Auskultasi
tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

                                   

D.KLASIFIKASI DATA

            Ds: orang tua klien mengatakan anaknya batuk berlendir di sertai pilek    

                  Orang tua klien mengatakan anaknya batuk pada malam hari dan suah tidur

                  Orang tua klien mengatakan anaknya malas makan

                 

            

            Do:  klien nampak batuk

                     Wajah klien tampak meringis tiap kali batuk

                    Klien mengatakan sakit tenggorokan

E.Masalah keperawatan :  jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi muskus (secret)

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah bersihan jalan nafas dapat teratasi dengan kreteria hasil: hidung bersih, tidak ada secret klien dapat bernafas dengan lancer.

F.Rencana keperawatan :

·         Observasi sistem pernafasan dan adanya sumbatan

·         Bersihkan jika ada sumbatan

·         Berikan posisi semi fowler

·         Anjurkan klien untuk minum air yang hangat

·         Ajarkan batuk efektif

·         Masase punggung dan dada klien

·         Kalaborasi pemberian O2

     

G.Evaluasi

S: orang tua klien mengatakan anaknya masih batuk

O: klien nampak batuk

A: masalah belum terasi

P: lanjutkan intervensi

H. Masalah Keperatan : Gangguan pola nafas berhubungan dengan kongesti hidung

Tujuan setelah dilakukan tindak keperawatan diharapkan masalah gangguan pola nafas teratasi dengan kreteria hasil: klien tidak sesak lagi, sudah tidak ada sumbatan.

·         Berikan posisi semi fowler

·         Kalaborasi pemberian O2

·         Kalaborasi pemberian obat

I.Evaluasi

S:Orang tua klien mengatakan klien masih batuk

O:Klien nampak batuk

A:Maslah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

J.Masalah Keperatan :Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah gangguan nutrisi teratasi dengan kreteria hasil: napsu makan klien meningkat dan peningkatan BB, wajah terlihat segar.

Rencana Keperawatan

·         Observasi adanya gangguan nutrisi

·         Observasi pola makan

·         Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering yaitu 2 jam sekali

·         Anjurkan diet yang sehat

·         Kalaborasi dengan tim gizi

·         Kalaborasi pemberian obat

K.Evaluasi

S:Orang tua klien mengatakan klien malas makan

O:Klien nampak makan

A:masalah belum teratasi

P:Lanjutkan Intervensi