LP PERSALINAN NORMAL

1 .   Tinjauan Medis

1.    Pengertian
Partus (persalinan) adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan.
Partus adalah wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. (Manuaba, 1998; 157)   
       
2.    Etiologi
Dalam persalinan ada dua hormon yang mempengaruhi dan dominan yaitu:
1).    Hormon estrogen : Meningkatkan sensitifitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan rangsangan mekanisme.
2).    Hormon progesteron : Menurunkan sensitifitas otot rahim, menghambat rangsangan dari luar menyebabkan relaksasi otot dan otot polos.

Teori yang menimbulkan adanya persalinan
1).   Teori keregangan : Keregangan otot rahim mempunyai batas tertentu oleh karena itu setelah melewati batas tertentu akan terjadi kontraksi.
2).    Teori penurunan progesteron : Proses  penuaan plasenta, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, penyempitan pembuluh darah, sehingga terjadi kebuntuan menyebabkan produksi progesteron mengalami penurunan.
3).    Teori oxcytoksin internal : Keseimbangan progesteron dan estrogen, meningkatkan pengeluaran oxcytoksin dan mengakibatkan peningkatan aktivitas kontraksi rahim.
4).    Teori prostaglandin : Peningkatan prostaglandin sejak hamil 15 minggu dikeluarkan decidua dan prostaglandin sebagai pemicu terjadinya persalinan.
5).   Tekanan  kepala bayi pada ganglion cervikalis dan fleksus franken house dapat menimbulkan kontraksi rahim dan reflek mengejan.
(Manuaba, 1998; 158 – 159)

3. Fisiologi
    Tahap-tahap persalinan
Selama proses persalinan terbagi menjadi 4 tahap (kala), yaitu:
    Kala I
Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, karena servik mulai membuka dan mendatar. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase :
1). Fase laten    : dari pembukaan 0 – 3 cm ( 7- 8 jam)
2). Fase aktif    : dibagi menjadi tiga :
1. Fase Akselerasi  : 3 – 4 cm ( 2 jam )
2. Fase Delatasi Maksimal : 4 – 8 cm ( 1- 2 jam)
3. Fase Deselerasi : 9 - 10 cm (1½ - 2 jam ) 

Kala II
Kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruangan panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Ibu merasa seperti ingin buang air besar, karena tekanan pada rektum dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perinium meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti seluruh badan bayi.

    Kala III
    Setelah bayi lahir kontraksi rahim beristirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, berisi plasenta yang menjadi tebal dua kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian datang pelepasan dan pengeluaran plasenta. Dengan waktu 10-15 menit seluruh plasenta terlepas didorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan diatas symphisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-10 menit setelah bayi lahir, pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100–200 cc.  

    Kala IV
Masa dua jam setelah persalinan, masa ini untuk melakukan observasi karena sering terjadi perdarahan  2 jam pertama setelah persalinan. Hal-hal yang perlu diobservasi adalah:
Keadaan umum ibu
    Tanda-tanda vital
    Kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
    Jumlah perdarahan
Selama persalinan perdarahan yang normal tidak lebih dari 400 cc.
(Mochtar Rustam,1990;103)

    Mekanisme persalinan
Pada minggu terakhir kehamilan segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin terutama pada primi dan juga pada multipara saat partus mulai.
Urutan turunnya kepala janin:
1).    Pada permulaan persalinan kepala anak tepat diatas PAP dengan posisi ubun-ubun depan dan belakang sama (SYNCLITISMUS)
2).    Ubun – ubun dengan tertahan symphisis sehingga ubun –ubun belakang lebih rendah karena bagian belakang ada lengkungan sakrum (ASYNTICLISMUS POSTERIOR)
3).    Dengan adanya his kepala makin turun sehingga tekanan symphisis terlepas dan kepala berputar lagi sampai ubun-ubun depan dan ubun-ubun belakang sama tinggi (ASYNTICLISMUS)
4).    Akhirnya sampai pintu bawah panggul dengan posisi kepala ubun-ubun depan lebih rendah (ASYINTICLISMUS ANTERIOR) sehingga posisi kepala dalam keadaan flexi
5).    Karena ruangan pintu bawah panggul lebih longgar dan lunak kepala mengadakan PUTAR PAKSI  dalam sehingga ubun-ubun kecil berada dibawah symphisis, saat ini akan terjadi  moulase kepala janin
6).    Dengan kekuatan his dan mengejan kepala makin maju dan mengadakan ekstensi dan defleksi (membuka pintu) dengan ubun-ubun kecil sebagai hypomuclion (pusat putaran) dan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka, dan kepala seluruhnya
7).    Kemudian kepala mengadakan putar paksi (RESTITUSI) sesuai dengan letak punggung
8).    Selanjutnya melahirkan badan anak.
    (Mochtar Rustam, 1998; 94)

4.    Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.  Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.

5.    Klasifikasi
1)    Persalinan spontan : bila persalinan seluruhnya dengan kekuatan ibu sendiri.
2)    Persalinan buatan  : bila persalinan dengan bantuan tenaga dari luar yaitu alat forceps, vacum, dan sectio caesarea
3)    Persalinan anjuran : bila kekuatan untuk persalinan diambilkan dari luar dengan jalan rangsangan yaitu : dengan induksi, amniotomi, dan lain-lain.
(Manuaba, 1998; 157)

6.    Manifestasi Klinis
1.1.6.1    Tanda-tanda Persalinan akan terjadi, maka menunjukkan tanda khusus bahwa persalinan sudah dekat yaitu :
1)    Terjadi lightening
Menjelang kehamilan 36 minggu pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi mulai masuk PAP yang disebabkan oleh :
(1)    Adanya kontraksi uterus Braxton Hick
(2)    Ketegangan dinding perut
(3)    Ketegangan ligamen rotundum
(4)    Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
Semua ini dirasakan oleh ibu dengan rasa sesak berkurang, bagian bawah rasa berat, terjadi kesulitan berjalan dan sering kencing.
2)    Terjadi his pendahuluan
Makin tuanya kehamilan pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga menimbulkan kontraksi lebih sering yang disebut his palsu, sifatnya :
(1)    Pasien nyeri ringan di perut bagian bawah
(2)    Datangnya tidak teratur dan durasinya lebih pendek
(3)    Tidak bertambah bila beraktivitas

Gejala-gejala Persalinan
1).    Adanya his (kontraksi rahim)
    Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya hilang timbul, his dirasakan dari perut bagian bawah menjalar ke pinggang dan berpengaruh terhadap pembukaan servik.
2).    Pengeluaran lendir dan darah
    Adanya his terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan pembukaan sehingga timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah, tanda ini disebut Bloody Show.
3).    Adanya ketuban pecah
    Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam.
4).    Adanya perubahan servik : servik makin lunak, penipisan dan pembukaan.

7.    Pemeriksaan Penunjang
1).    Pemeriksaan Laboratorium
(1.)    Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
(2.)    Pemeriksaan urin gula
    Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
(3.)     Pemeriksaan darah
2).    Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3).    Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4).    Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama

8.    Penatalaksanaan
Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan dengan demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong ke arah jalan rahim.
1)    Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam secara teratur
2)    Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta untuk bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan mengontrol lahirnya kepala tidak terlalu cepat
3)    Menolong melahirkan kepala
(1)    Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
(2)    Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk steril agar tidak terjadi robekan.
(3)    Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk membersihkan dari kotoran
4)    Melahirkan bayi
Periksa tali pusat
Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong sambil melindungi leher anak.
Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
1)    Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi (biparietal)
2)    Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang
3)    Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya.
1.1.8.4    Merawat bayi
1)    Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu.
2)    Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung bayi
3)    Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi dan klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya, kemudian dijepit atau ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa alkohol 70%
Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi uterus dan robekan perinium. Jika ada dilakukan penjahitan.

                                    DAFTAR PUSTAKA

Arief, Mansjoer. (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1. Penerbit Media Aesculapius. Jakarta
Carpenito, Lynda juall. (1999). Buku Diagnosa Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta
Doengoes E. Marylin. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta
Doengoes E. Marylin. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan Maternal / Bayi, EGC. Jakarta
Jones. (2001). Dasar-Dasar Obstetri Dan Ginekologi,  Edisi 6. Alih Bahasa Hadyanto. Jakarta